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Si vous n'avez pas de matricule CNS, veuillez indiquer votre date de naissance
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Avez-vous actuellement, ou avez-vous déjà eu par le passé, l'un des problèmes suivants ?

Plusieurs réponses sont possibles. Ceci nous aidera à mieux connaître votre historique médical.

Mettez ici tous vos antécédents médicaux avec les dates si possible. Que ça soit une blessure, un problème à répétition ou une opération. Ceci nous aidera à mieux vous soigner.

Mettez ici les médicamants que vous prenez. Ceci nous aidera à mieux vous soigner.

Est-ce que vous recevez actuellement d'autres soins de santé?
Annulation avant 24h

En remplissant ce formulaire vous comprenez que toute annulation moins de 24 heures avant l’heure de rendez-vous vous sera facturée au prix plein (sans remboursement de la CNS), comme indiqué par la CNS.

À apporter pour vos séances

Merci d'apporter une grande serviette et des vêtements confortables. Cette mesure est nécessaire pour des raisons d'hygiène. En remplissant ce formulaire, vous vous engagez à apporter votre propre serviette pour chaque séance de kinésithérapie.

Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».

Je certifie que toutes les informations fournies sont vraies et complètes et que je suis bien la personne indiquée.

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